作者：雷嘉颖，麦友刚，张红珊，赖文玉，吴燕云。
中医院
摘自《广东医学》年第1期
病史
患儿，男，出生2d，因吃奶、反应差2d，反复抽搐6h入院。
患儿系孕1产1，39周剖宫产出生，出生体重2.85kg，出生时羊水清亮，自然啼哭，生后1minApgar评分9分(肤色扣1分)，5minApgar评分10分。患儿生后吃奶较差、吸吮力弱，2d后出现反应差，肌张力低下，伴肢体抖动，四肢凉收入我科。
孕母孕期规律产检，各项检查未见异常，父母非近亲婚配，否认家族类似病史。
入院查体
体温36.5℃，呼吸68次/min，心率次/min，血压48/24mmHg，经皮氧饱和度98%。患儿呈嗜睡状，反应低下，皮肤干燥、弹性低下，肤色苍白，肢端凉，前囟不胀，张力稍高，呼吸节律不规则，偶有双吸气，三凹征（±），心律齐，叩诊心界无扩大，心音有力，未闻及杂音，腹肌软，肝肋下刚可触及，脾未触及，四肢肌张力减低，吸吮、觅食反射未引出。
辅助检查
血常规:
WBC8.64×10^9/L，
Hbg/L，
Plt×10^9/L，
N%60.5%;
动脉血气分析:
pH=7.，
PaCO21.45kPa，
PaO.20kPa，
Lac2.0mmol/L，
AG21.6mmol/L，
BE-26.4mmol/L，
HCO3-6.1mmol/L;
生化示
BUN12.9mmol/L，
肌酐μmol/L，
酮体1.2g/L，
Ca1.52mmol/L，
血浆氨.7μmol/L。
最终诊断
甲基丙二酸(MMA)血症
诊疗过程
患儿入院后即予NCPAP无创辅助通气，生理盐水及新鲜冰冻血浆扩容、补液、补碱、补钙、纠正贫血、利尿及抗感染等治疗，患儿酸中*难以纠正。入院第2天出现多次呼吸暂停伴四肢反复抽动，予气管插管接呼吸机辅助通气、咪达唑仑持续滴注镇静、补充维生素B12及反复补碱等治疗。患儿病情无改善，多次复测血气提示严重酸中*，血氨高达.7μmol/L。入院第4天患儿家长放弃治疗，患儿死亡。
讨论
MMA血症是先天性代谢异常导致MMA体液中堆积所致的一种代谢性疾病，属于常染色体隐性遗传病，是最常见的先天性有机酸代谢异常。该病自年首次由Oberholzer等报道其患病率美国为1:，意大利为1:，德国为1:，日本为1:，我国台湾1:，我国大陆患病率尚不清楚，但对临床疑似病例进行串联质谱检测发现我国MMA血症患儿并不少见。
本病主要是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶或其辅酶钴胺素（维生素B12）代谢缺陷所致。MMA是异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、单数链脂肪酸和胆固醇分解代谢途径中甲基丙二酰辅酶A的代谢产物。当甲基丙二酰辅酶A变位酶或其辅助因子、异构酶完全或部分缺乏，均可导致MMA、丙酸、甲基枸橼酸等代谢物异常堆积，琥珀酸脱氢酶活性下降，线粒体功能障碍，引起多脏器功损伤。
本病分为4型:（1）完全缺陷型或维生素B12无效型，是最常见的类型，见于婴幼儿。出生时正常，出生后很快出现嗜睡、呕吐、脱水，还有肌张力减弱、肝肿大及神经系统症状。新生儿期发病并伴有严重症状的患儿，即便经积极治疗，病死率仍极高;（2）部分缺陷型或维生素B12有效型，多见于生后数月或数年。患儿可表现为喂养困难（厌食或呕吐），生长发育迟缓及肌张力减弱等。此类患儿在首次发病前常被漏诊而延误诊断和治疗;（3）成人型，表现为轻度尿液MMA排泄增加，可无其他临床表现。此类患者一般病情稳定，但仍有可能发展为急性的代谢失代偿;（4）MMCoA异构酶缺陷型，此型最少见。患者病情可轻可重，表现为共济失调、发音困难、肌张力减弱、痉挛性截瘫以及抽搐等。
MMA血症多起病于新生儿期，最常见的临床症状为喂养困难、抽搐、惊厥、呼吸困难、难以纠正的代谢性酸中*、高氨血症等，其中神经系统症状极为常见。年幼发病者病情进展快，预后差，病死率高，存活者多有严重的神经系统后遗症。其引起的神经系统损伤以脑损伤最为显著。而MMA导致的脑功能损伤与脑神经结构损伤及脑神经发育损伤密切相关，其中最为常见的惊厥与抽搐目前认为与MMA诱发的神经元兴奋性*性相关。
目前临床上MMA血症主要通过气相色谱质谱法对尿液、血液、脑脊液中有机酸的检测和串联质谱检测血丙酰肉碱进行诊断。尤其对于新生儿，还应进行血清维生素B12浓度的测定，有助于判断是否存在营养缺乏的因素。此外，MMA血症患儿还可出现代谢性酸中*、乳酸升高、血浆氨浓度升高等。MMA血症患儿的头颅影像学表现不具有特异性，其表现主要与代谢异常所致的白质损害有关。通常表现为脑萎缩、皮层下和侧脑室旁白质异常、胼胝体异常等。
在治疗上，急性期主要以补液及纠酸为主，补充血容量时建议使用等张溶液，不能使用乳酸林格液。定期监测血生化及动静脉血气分析，根据结果补碱，注意监测尿量及血钠水平。此外，在限制蛋白摄入的同时应保证足够的能量摄入，当患儿出现难以纠正的酸中*和（或）高氨血症时可进行血液透析。
长期治疗中饮食治疗是关键。应予MMA血症患儿低蛋白、高能饮食，可使用去除蛋氨酸、苏氨酸、缬氨酸、丝氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉，少量而缓慢地增加天然蛋白质的摄入，保证患儿能耐受同时满足生长发育的需要。对维生素B12有效型的患儿应补充维生素B12。此外，可应用左旋肉碱促进MMA和酯酰肉碱的排泄，增加机体对天然蛋白的耐受性。近期有文献报道在部分MMA血症患儿中存在氧化应激增加、谷胱甘肽缺乏和特定呼吸链复合体缺乏，对于此类患儿，应用抗氧化剂有利于疾病的治疗。
本病的预后取决于疾病的分型及诊治的早晚。本病临床表现各异，缺乏特异性，易造成漏诊、误诊，延误治疗，导致不可逆性多脏器损害，因此，早期诊断、治疗至关重要。近年来有报道通过气相色谱质谱法和串联质谱法对羊水中有机酸及同型半胱氨酸来进行检测，从而对MMA血症进行产前筛查。针对MMA血症的产前筛查，多在既往有不明原因新生儿及婴幼儿死亡病史或确诊MMA血症患儿的孕妇中进行，并未对家族其他成员进行基因检测。对既往曾出现确诊MMA血症患儿的家族成员进行基因检测，对降低MMA血症患儿的出生有一定的作用，达到提高优生优育水平的目的。此外，临床医师应提高对本病的认识，对高危新生儿及新生儿有不能解释的嗜睡、吸吮能力差或拒乳、体重不增、不明原因的抽搐、反复代谢性酸中*等，应警惕本病的发生。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇